DACA INTAKE

Would you like us to assist you online or in person?/ ¿Quieres que te brindemos asistencia en linea o en persona?(required)

First Name/ Primer Nombre(required)

Middle Name (If you don not have one just put N/A) / Segundo Nombre (Si no tiene segundo nombre ponga N/A) (required)

FULL LAST NAME ( If you have TWO last names we need them BOTH!)/ APELLIDO COMPLETO (Si tienes DOS apellidos los necesitamos los DOS)(required)

Email(required)

Cell Phone/ Numero de Celular:(required)

Sex/Gender (As it appears on your birth certificate)/Sexo/Genero (Como aparece en tu acta de nacimiento):(required)

Date of birth/Fecha de nacimiento:(required)

Weight/Peso:(required)

Height/Altura:(required)

Eye Color/ Color de ojos:(required)

Hair color/ Color de Cabello:(required)

Date you graduated high school or obtained your GED/ Dia que te graduaste de la preparatoria o obtuviste tu GED (required)

Current Address (Street Number and Street Name)/ Direccion Actual (Numero de calle y nombre de calle)(required)

City/ Ciudad(required)

State/ Estado(required)

ZipCode/ Codigo Postal(required)

Please provide last Place of entry to USA and Date of entry to USA./ Porfavor prove lugar de ultima entreada a USA y la ultima Fecha de Entrada a USA. (required)

Did you come in with a visa?/ Entraste con visa?(required)

List all adresses since you have lived in the USA and include the day you moved in and the date you moved out of each address/ Lista todas las direcciones adonde haz vivido desde que vives en los Estados Unidos e incluye la fecha que te mudaste a esa direccion y cuando saliste de esa direccion(required)

HAVE YOU EVER Gone out of the country? (after initial entry)/ ALGUNA VEZ haz salido del pais? (Despues de la entrada inicial)(required)

1. Have you ever been arrested for, charged with, or convicted of a felony or misdemeanor in the United States? Do not included minor traffic violations that only resulted in a fine, unless it was alcohol-or drug related./ Alguna ves has sido arrestado, o acusado, o juzgado de una felonía o delito menor en los Estados Unidos? No incluya ofensas menores de trafico que resultaron en fianza, al menos que haya sido relacionado a alcohol o relacionado con drogas.(required)

2. Have you ever been arrested for, charge with, or convicted of a crime in any country other than the United States?/Alguna vez as sido arrestado por , acusado por , o convicto de un crimen fuera de los Estados Unidos?(required)

3. Have you ever engaged in or do you continue to engage in or plan to engage in terrorist activities?/ Alguna ves as estado relacionado con algun evento terrorista o planeas en participar, o esta participando?(required)

4. Are you now or have you ever been a member of a gang?/ Eres miembro o alguna ves as sido miembro de una pandilla?(required)

Have you ever engaged, ordered, incited, assisted or otherwise participated in any of the following./ Alguna vez has sido parte, ordenado, incitado, o de alguna manera participado en alo de lo siguiente. (required)

5a. Acts involving tourture, genocide, or human trafficking?/ Actos involucrando tortura, genocidio, o trafico humano?(required)

5b. Killing any person?/ Homicidio?(required)

5d. Any kind of sexual contact with or relations with any person who has been forced or threatened?/ Alguna vez haz estado en contacto sexual o has tenido una relacion con una persona forzandola o amenazandola?(required)

6. Have you EVER recruited, enlisted, conscripted, or used any person to serve in or help and armed forcé or group while such person was under age 15? ¿Alguna vez ha reclutado, alistado, reclutado o utilizado cualquier persona para servir en o ayuda y la fuerza armada o grupo, mientras que dicha persona era menor de 15 años?(required)

7. Have you EVER used any person under age 15 to take part in Hostilities, or to help or provide services to people in combat? ¿Alguna vez ha utilizado toda persona menor de 15 años de edad a participar en las hostilidades, o para ayudar o proporcionar servicios a las personas en el combate?(required)

Would you like to receive FIEL Emails and texts? / Te gustaria recivir correos y textos de FIEL?(required)

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Gracias por confiar en FIEL para tu proceso de DACA

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