DACA Intake Form - For Families and Their Education

Thank you for trusting FIEL with your DACA process

Gracias por confiar en FIEL para tu proceso de DACA

PLEASE FILL THIS FORM IN ALL CAPS

POR FAVOR LLENE ESTA APLICACION EN MAYUSCULAS

First Name/ Primer Nombre(required)

Middle Name (If you don not have one just put N/A) / Segundo Nombre (Si no tiene segundo nombre ponga N/A) (required)

FULL LAST NAME ( If you have TWO last names we need them BOTH!)/ APELLIDO COMPLETO (Si tienes DOS apellidos los necesitamos los DOS)(required)

Email(required)

Cell Phone/ Numero de Celular:(required)

Sex/Gender (As it appears on your birth certificate)/Sexo/Genero (Como aparece en tu acta de nacimiento):(required)

Date of birth/Fecha de nacimiento:(required)

Weight/Peso:(required)

Height/Altura:(required)

Eye Color/ Color de ojos:(required)

Hair color/ Color de Cabello:(required)

Uscis# (can be found in your EAD card)/ Uscis# (Este numero esta en su permiso de trabajo). : (required)

Date your work permit expires/ Fecha que se venze tu permiso(required)

Adress (Street Number and Street Name)/ Direccion (Numero de calle y nombre de calle)(required)

City/ Ciudad(required)

State/ Estado(required)

ZipCode/ Codigo Postal(required)

If you have changed addresses since your last renewal please provide your PREVIOUS address and the date when you STOPPED living here. / Si te has movido de direccion desde la ultima renovacion porfavor provee la ultima direccion y la fecha de cuando dejaste de vivir en esta direccion .

If this is the first time renewing your DACA with FIEL please provide last Place of entry to USA and Date of entry to Usa./ Si esta es la primera ves renovando tu DACA en FIEL, porfavor prove lugar de ultima entreada a USA y la ultima Fecha de Entrada a USA. (IF YOU ARE RETURNING CLIENT DON'T FILL THIS OUT!/ SI YA HAS RENOVADO CON NOSOTROS NO LLENES ESTO!)

1. Have you ever been arrested for, charge with, or convicted of a felony or misdemeanor in the United States? Do not included minor traffic violations that only resulted in a fine, unless it was alcohol-or drug related./ Alguna ves has sido arrestado, o acusado, o juzgado de una felonía o delito menor en los Estados Unidos? No incluya ofensas menores de trafico que resultaron en fianza, al menos que haya sido relacionado a alcohol o relacionado con drogas.(required)

2. Have you ever been arrested for, charge with, or convicted of a crime in any country other than the United States?/Alguna vez as sido arrestado por , acusado por , o convicto de un crimen fuera de los Estados Unidos?(required)

3. Have you ever engaged in or do you continue to engage in or plan to engage in terrorist activities?/ Alguna ves as estado relacionado con algun evento terrorista o planeas en participar, o esta participando?(required)

4. Are you now or have you ever been a member of a gang?/ Eres miembro o alguna ves as sido miembro de una pandilla?(required)

Have you ever engaged, ordered, incited, assisted or otherwise participated in any of the following./ Alguna vez has sido parte, ordenado, incitado, o de alguna manera participado en alo de lo siguiente.

5a. Acts involving tourture, genocide, or human trafficking?/ Actos involucrando tortura, genocidio, o trafico humano?(required)

5b. Killing any person?/ Homicidio?(required)

5d. Any kind of sexual contact with or relations with any person who has been forced or threatened?/ Alguna vez haz estado en contacto sexual o has tenido una relacion con una persona forzandola o amenazandola?(required)

6. Have you EVER recruited, enlisted, conscripted, or used any person to serve in or help and armed forcé or group while such person was under age 15? ¿Alguna vez ha reclutado, alistado, reclutado o utilizado cualquier persona para servir en o ayuda y la fuerza armada o grupo, mientras que dicha persona era menor de 15 años?(required)

7. Have you EVER used any person under age 15 to take part in Hostilities, or to help or provide services to people in combat? ¿Alguna vez ha utilizado toda persona menor de 15 años de edad a participar en las hostilidades, o para ayudar o proporcionar servicios a las personas en el combate?(required)

Would you like to receive FIEL Emails? / Te gustaria recivir correos de FIEL?(required)